DATA RINCI PTK KE OPERATOR SEKOLAH

NAMA                       :

UNIT KERJA           :

1.      Biodata & Info Kontak Anda.
 

Informasi Kontak

Alamat                                    : ....................................................................................(sesuai KTP /e KTP)

Provinsi                       : ....................................................................................

Kabupaten                   : ....................................................................................

Kecamatan                  : ....................................................................................

RT/ RW                       : ....................................................................................

Kode Pos                    : ....................................................................................

Telp. Rumah                : ....................................................................................

No HP                         : ....................................................................................

Email                           : .....................................................( Jika tidak ada pakai email sekolah )

Agama                         : .....................................................

Status Perkawinan    : 1. Belum Menikah               2. Menikah     3. Janda/Duda   (LINGKARI)

Nama Suami                : .....................................................

NIK                             : .....................................................

Pekerjaan Suami          : 1. PNS           2. NON PNS

1.      Daftar Anak Pertama yang masih berusia sekolah (jika ada)

Nama Anak          : .....................................................

NIK                      : .....................................................

Tempat Lahir        : .....................................................

Tgl Lahir              : .....................................................

Anak Kandung    : 1.  Ya                        2. Tidak  (lingkari)

Jenjang Sekolah   : SD/SMP/SMA          Tahun Masuk : .......................... Lulus...........................

2.      Daftar Anak Kedua yang masih berusia sekolah (jika ada)

Nama Anak          : .....................................................

NIK                      : .....................................................

Tempat Lahir        : .....................................................

Tgl Lahir              : .....................................................

Anak Kandung    : 1.  Ya                        2. Tidak  (lingkari)

Jenjang Sekolah   : SD/SMP/SMA          Tahun Masuk : .......................... Lulus...........................

3.      Daftar Anak Ke tiga yang masih berusia sekolah (jika ada)

Nama Anak          : .....................................................

NIK                      : .....................................................

Tempat Lahir        : .....................................................

Tgl Lahir              : .....................................................

Anak Kandung    : 1.  Ya                        2. Tidak  (lingkari)

Jenjang Sekolah   : SD/SMP/SMA          Tahun Masuk : ..........................

4.      Daftar Anak Ke Empat yang masih berusia sekolah (jika ada)

Nama Anak          : .....................................................

NIK                      : .....................................................

Tempat Lahir        : .....................................................

Tgl Lahir              : .....................................................

Anak Kandung    : 1.  Ya                        2. Tidak                                               (lingkari)

Jenjang Sekolah   : SD/SMP/SMA          Tahun Masuk : ..........................

5.      Daftar Anak Ke Lima yang masih berusia sekolah (jika ada)

Nama Anak          : .....................................................

NIK                      : .....................................................

Tempat Lahir        : .....................................................

Tgl Lahir              : .....................................................

Anak Kandung    : 1.  Ya                        2. Tidak  (lingkari)

Jenjang Sekolah   : SD/SMP/SMA          Tahun Masuk : ..........................

2.      Kepegawaian                               ( dilingkari )

Status Kepegawaian : 1. GTT/PTY  2. Guru Honda 1 (GTT/PTT Prop)   3. Guru Honda 2 (GTT/PTT Kab)                                  

                                    4. Guru Bantu Pusat   5. GTT/PTT Honor Sekolah                6. PNS

TMT Sekolah Induk    : ............./............/................ (DD/MM/YYYY)

Nomor SK                   : .....................................................

Status Inpasing           : 1. Ya             2. Belum

SEBAGAI PNS         :

NIP                             :

TMT Sebagai PNS      :

No SK                         :

Pangkat Gol. Saat ini :

TMT Gol                     :

No. SK                        :

Gaji Pokok Terakhir    :

Sebagai Pendidik/Guru

Tgl mulai bertugas       : ............./............/................ (DD/MM/YYYY)

Nomor SK                   : .....................................................

Mapel / Guru Kelas     : 1. Guru Kelas 2. SBK 3. PJOK 4. Bahasa Inggris               ( lingkari)

Mapel lain                               : 1. Guru Kelas 2. SBK 3. PJOK 4. Bahasa Inggris

No. Sertifikat                          :

Bid. Studi Sertifikasi              :

Penyelenggara                         :                                                                       ( nama instansi penyelenggara )

Tahun Sertifikat                      :          

Sebagai Kepala Sekolah          :

Tgl. Mulai bertugas                 :

No. SK Sebagai Kepsek         :

Diklat Kepala Sekolah            :   1. Pernah mengikuti            2. Belum Pernah

3.      Riwayat Mengajar (Untuk saat ini Anda hanya perlu memasukan riwayat mengajar mulai
Juni 2012 Semester 1 s/d Januari 2013 semester 2 saja.)

Mata Pelajaran            : 1. Guru Kelas 2. SBK 3. PJOK 4. Bahasa Inggris

Tingkat/kelas               : .....................................................

Semester                      : ............ Tahun ....................

Jam Pelajaran              : ............Per Minggu

4.      Pendidikan Dasar

Lokasi                         : 1. Dalam Negeri        2. Luar Negeri                                     ( lingkari)

Status                          : 1. Negeri                   2. Swasta

Provinsi                       : .................................................

Kab/Kota                    : .................................................

Nama Sekolah             : .................................................

Tahun Masuk              : .................................................

5. Pendidikan Tertinggi

Lokasi                         : 1. Dalam Negeri        2. Luar Negeri                                     ( lingkari)

Status                          : 1. Negeri                   2. Swasta

Provinsi                       : .................................................

Kab/Kota                    : .................................................

Nama                           : lainnya
Nama                           : .................................................

Merupakan LPTK       : 1. Ya             2. Bukan

Fakultas                       : ................................................. (nama Fakultas)

Jurusan                        : ................................................. (nama jurusan /program studi)

Tahun Masuk              : .................................................

Lulus                           : .................................................

BERKAS YANG HARUS DILAMPIRKAN SA’AT MENYERAHKAN DATA RINCI INI

KE ADMIN OPERATOR SEKOLAH ANDA …?

1.     Persiapkan Poto Copy KTP anda,

2.     Persiapkan PC KK ( Kartu Keluarga ) anda,

3.     Persiapkan PC SK Pengangkatan sebagai pegawai dari sekolah anda, ( CPNS, GB, SK dari kepala Sekolah untuk Honorer)

4.     Persiapkan PC SK Pengangkatan Anda sebagai PNS,

5.     Persiapkan PC SK Penugasan Anda sebagai Guru,

6.     Persiapkan PC Sertifikat Guru (sertifikasi),

7.     Persiapkan PC Ijazah Sekolah Dasar Anda,

8.     Persiapkan PC Ijazah Terakhir anda.

9.     Inpassing Terakhir